VideoEelectroencefalograma Digital

Las indicaciones de la monitorización prolongada vídeo-EEG, tomando como base las recomendaciones de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), son las siguientes:

Realizar diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y no epilépticas.

• Detección, caracterización y cuantificación mediante vídeo-EEG de eventos críticos del paciente en los casos en que el tipo de crisis o de epilepsia del paciente no sea claro, para poder llegar a un diagnóstico. Valorar la influencia de las activaciones en el paciente.
• Documentación del patrón circadiano de crisis, su frecuencia y la influencia de los fármacos en los cambios del patrón de crisis e incluso de comportamiento.
• Documentación durante el sueño de patrones epileptiformes y valoración de la disrupción de la arquitectura del sueño en las llamadas epilepsias cognitivas (empleo fundamentalmente en pediatría).
• Evaluación prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia.
• Monitorización en las unidades de cuidados intensivos.

Realizar diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y no epilépticas

Según algunos estudios clásicos, hasta un 20% de los pacientes que son referidos a un centro especializado por epilepsia refractaria no tienen epilepsia.

Los registros electroencefalográficos de rutina presentan diversas limitaciones para el diagnóstico:

• El registro de actividad epileptiforme en algunos pacientes que no tienen epilepsia; así, alrededor de un 3% de personas sin epilepsia pueden presentar actividad epileptiforme.
• La existencia de variantes electroencefalográficas fisiológicas que se asemejan a la actividad epileptiforme y que pueden crear confusión.
• La brevedad de los registros de rutina puede llevar a que no se registre actividad epileptiforme y, en consecuencia, se interpreten como no epilépticas las crisis del paciente cuando en realidad lo son.

Las indicaciones fundamentales con fines diagnósticos se darán en los siguientes casos:

• Pacientes cuyos eventos críticos presenten una semiología clínica que pueda ser compatible con crisis no epilépticas, especialmente si los eventos son relativamente frecuentes, con el fin de filiar de forma precisa el diagnóstico y
  hacer un abordaje correcto de los mismos.
• Pacientes con una pobre respuesta al tratamiento con fármacos antiepilépticos, en los que nos replanteemos el diagnóstico de epilepsia. Bastará con registrar al menos un evento crítico típico con buena calidad de vídeo y EEG
  para precisar el diagnóstico.

Las limitaciones fundamentales del vídeo-EEG en el diagnóstico de crisis epilépticas son la normalidad de los registros críticos en:

• Crisis parciales simples (especialmente si son breves).
• Algunas crisis parciales complejas con origen en áreas cerebrales profundas. Pero aún en estos casos, la semiología clínica de los eventos críticos registrada en vídeo puede ayudar a establecer el diagnóstico.

Detección, caracterización y cuantificación del tipo de crisis y tipo de epilepsia. Evaluación de factores desencadenantes

En aquellos pacientes en los que no podemos diagnosticar el tipo de crisis y de epilepsia de forma acertada, y fundamentalmente cuando la respuesta al tratamiento no sea adecuada, resultará de gran ayuda la monitorización vídeo-EEG, con la finalidad de precisar cuanto sea posible el diagnóstico y ajustar mejor la medicación

Por otra parte, la monitorización prolongada EEG va a permitir valorar, de forma individualizada, los factores desencadenantes de las crisis en un determinado paciente, tales como fotoestimulación, privación de sueño y estímulos específicos en epilepsias reflejas.

Detección, caracterización y cuantificación del tipo de crisis y tipo de epilepsia. Evaluación de factores desencadenantes

En aquellos pacientes en los que no podemos diagnosticar el tipo de crisis y de epilepsia de forma acertada, y fundamentalmente cuando la respuesta al tratamiento no sea adecuada, resultará de gran ayuda la monitorización vídeo-EEG, con la finalidad de precisar cuanto sea posible el diagnóstico y ajustar mejor la medicación

Por otra parte, la monitorización prolongada EEG va a permitir valorar, de forma individualizada, los factores desencadenantes de las crisis convulsivas en un determinado paciente, tales como fotoestimulación, privación de sueño y estímulos específicos en epilepsias reflejas.

Documentación del patrón circadiano de crisis, y la influencia de los fármacos en los cambios del patrón de crisis y el comportamiento

En determinados pacientes, puede resultar complicado evaluar la frecuencia de las crisis convulsivas a través de la entrevista clínica, mientras que el registro y la cuantificación de las mismas permite valorar la situación real. Esto ocurre en los siguientes casos:

• Pacientes con crisis de ausencia.
• Pacientes con epilepsia y discapacidad intelectual grave, que no pueden explicar lo que les sucede; existen episodios interpretados como críticos que no constituyen crisis y viceversa.
• Epilepsia del lóbulo temporal, fundamentalmente en el caso de crisis del hemisferio dominante y crisis durante el sueño, en las que el paciente presenta amnesia de lo ocurrido.
• Pacientes que viven solos.
• Estos aspectos pueden resultar muy importantes en los casos de evaluación de la respuesta al tratamiento, tanto en la instauración como en la retirada del mismo.

Documentación durante el sueño de patrones epileptiformes y valoración de la disrupción de la arquitectura del sueño en epilepsias cognitivas (pediatría)

La monitorización vídeo-EEG resulta útil en determinadas epilepsias, como la epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento o el síndrome de Landau-Kleffner. Un registro de sueño puede ser suficiente para su diagnóstico.

Evaluación prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia

Las razones que hacen que la monitorización prolongada vídeo-EEG sea clave en la evaluación prequirúrgica son las siguientes:

• Confirmación del diagnóstico de epilepsia frente a otros trastornos paroxísticos distintos a esta enfermedad, básico en todo paciente que se evalúe como candidato a cirugía de epilepsia.
• Localizar (junto con otras pruebas) la zona epileptógena. Para ello, resulta esencial determinar el área de inicio de las crisis y probablemente el área de propagación inicial. Es especialmente importante en el caso de pacientes con patología dual o sin lesión en resonancia magnética. El número de crisis necesarias para localizar se ha de evaluar según el conjunto de datos.
• Realización de procedimientos de neuroimagen. En los centros en los que se realiza SPECT crítico se ha de monitorizar al paciente para asegurar que la inyección del isótopo se produce dentro de las crisis y para cuantificar el tiempo transcurrido desde el inicio eléctrico hasta la inyección.
• Realización de registros con electrodos invasivos (subdurales o profundos) o semiinvasivos (electrodos de foramen oval o epidurales). Se utilizarán en las siguientes situaciones:
  • Cuando la evaluación anterior no ha permitido localizar la región epileptógena, pero existe una hipótesis firme (derivada del resultado de las diferentes exploraciones complementarias) sobre su posible localización.
  • Cuando existan discrepancias entre las diversas pruebas realizadas, que señalan a varias zonas como la responsable de la generación de crisis.
  • Cuando exista riesgo de resección de áreas elocuentes y sea necesario realizar un mapeo cortical.

Monitorización en unidades de cuidados intensivos para evaluar la eficacia del tratamiento en estatus epiléptico

La monitorización electroencefalográfica es una técnica muy útil en el control del paciente neurocrítico, y se recomienda su uso en los siguientes supuestos:

• Detección de crisis subclínicas en los pacientes con disminución del nivel de conciencia, y en especial en los estatus epilépticos. Así, hasta el 48% de los pacientes con estatus epiléptico convulsivo presentan crisis subclínicas después de su aparente resolución clínica .
• Caracterización de los episodios paroxísticos en los pacientes comatosos, ya que no todos los movimientos anormales son crisis.

Control del grado de sedación anestésica en los pacientes tratados con coma farmacológico, y detección de crisis durante la retirada del tratamiento.

Registros en una unidad de monitorización prolongada vídeo-EEG

Constituye la técnica gold stantard para todas las indicaciones. En este tipo de registros, el paciente es monitorizado durante un período de tiempo variable que, según la indicación, suele oscilar entre cinco y seis días en la mayoría de centros. Durante este período, se suele retirar parcial o totalmente la medicación antiepiléptica y se realizan maniobras encaminadas a la provocación de eventos críticos (privación de sueño, fotoestimulación…). Es condición necesaria  que ésta reúna las condiciones técnicas y humanas para realizar un registro adecuado de las crisis y garantizar la seguridad del paciente, fundamentalmente en el caso de estatus epiléptico. Será fundamental para ello que el registro esté controlado por personal sanitario entrenado en epilepsia.

Actualmente se emplea un sistema de almacenamiento de datos digital, con unas condiciones técnicas mínimas predeterminadas que permiten analizar de forma más rápida la actividad electroencefalográfica, variar las condiciones de revisión, el uso de sistemas automáticos de detección de actividad epileptiforme y crisis y el análisis de dipolos.

El coste de los estudios es más elevado que el electroencefalograma digital; sin embargo, su precisión es mucho mayor, permiten reducir la medicación antiepiléptica, explorar al paciente durante las crisis y realizar estudios con electrodos intracraneales y mapeo cortical del paciente.